Sjukförsäkring: betala för befintliga tillstånd

Orden "befintligt tillstånd" och "experimentellt förfarande" är ofta dåliga nyheter för patienter i USA Eftersom sjukförsäkringsleverantörer under många omständigheter ofta inte är skyldiga att täcka tillhörande kostnader. Den här artikeln hjälper dig att förklara terminologin för att undvika de utmaningar som kan uppstå när dina medicinska behov inte täcks av din sjukförsäkring.

Definiera det befintliga tillståndet

Ett befintligt tillstånd är en medicinsk sjukdom, skada eller annat tillstånd som fanns före det datum då patienten registrerade sig hos en sjukförsäkringsleverantör. De flesta försäkringsbolag använder en av två definitioner för att identifiera sådana villkor. Enligt definitionen "objektiv standard" är ett redan existerande tillstånd allt som patienten redan har fått medicinsk rådgivning eller behandling innan han registrerats i en ny sjukförsäkringsplan. Enligt den bredare, "försiktiga person" -definitionen är ett redan existerande tillstånd allt för vilket symptom fanns och en försiktig person skulle ha sökt behandling. Befintliga tillstånd kan inkludera allvarliga sjukdomar, såsom cancer; mindre allvarliga tillstånd, till exempel ett trasigt ben; och till och med receptbelagda läkemedel. Observera att graviditet är ett redan existerande tillstånd som kommer att täckas oavsett föregående behandling.

Även om definitionerna är ganska lätta att förstå när du vet vilken som kommer att tillämpas på dina omständigheter, blir det mer komplicerat när du beaktar de ytterligare reglerna för täckning. Navigering genom byråkratin börjar med en förståelse av Health Insurance Portability And Accountability Act (HIPAA), som ger begränsat skydd för konsumenter som ingår i grupphälsoförsäkringsplaner med avseende på sjukvårdstäckning och befintliga villkor.

Tänk på följande tre scenarier.

Scenario 1: Byta jobb
Den första handlar om att byta jobb. Om du omfattades av din tidigare arbetsgivares sjukvårdsplan och tog ett jobb hos en ny arbetsgivare, kan din nya arbetsgivares sjukförsäkringsplan införa en sexmånaders "tillbakablick" -period. Under den tiden måste du ha haft "krediterbar täckning" utan pauser som överstiger 63 dagar för att få omedelbar behandling för ett befintligt tillstånd. Tillgänglig täckning inkluderar gruppsjukvårdsplaner, privat sjukförsäkring och COBRA-täckning; det kan också inkludera Medicare eller Medicaid.

Beräkningar av krediterbar täckning används för att avgöra om omedelbar behandling av befintliga tillstånd kommer att finnas tillgängliga och hur länge patienter måste vänta om de inte omedelbart är berättigade. Om du till exempel jobbade hos din tidigare arbetsgivare i 15 månader och hade kontinuerlig sjukvårdstäckning och sedan omedelbart flyttade till den nya arbetsgivaren, skulle du få kredit i 15 månaders tidigare täckning. Alla befintliga tillstånd skulle vara berättigade till omedelbar behandling.

Om du å andra sidan arbetade hos den tidigare arbetsgivaren i 15 månader, hade sjukvårdstäckning i 11 månader och sedan slutade täckningen i tre månader innan du återupptog den i en månad, skulle bara den sista täckmånaden vara krediterbar eftersom pausen- i täckningen var längre än 63 dagar. Enligt detta scenario kan den nya arbetsgivarens hälso- och sjukvårdstäckning vägra behandling för befintliga tillstånd under en period av 11 månader. Vissa arbetsgivare komplicerar problemet ytterligare genom att dela upp sjukvårdstäckningen i fem ytterligare kategorier: mental hälsa, missbruk, receptbelagda läkemedel, tandläkare och syn. Varje kategori av vård omfattas sedan av sex månaders återblick.

Om du inte har haft sjukvårdstäckning under de senaste 12 månaderna kan din nya arbetsgivares hälso- och sjukvårdsplan vägra behandling för befintliga tillstånd i upp till ett år. Om du inte registrerar dig i den nya planen så snart du är berättigad att göra det, kan sen inskrivning utvidga täckningsförseningen till 18 månader.

Scenario 2: Inköp av privat sjukvårdsförsäkring
I det andra scenariot, om du hade en arbetsgivarsponserad vårdstäckning och ville eller behövde köpa privat sjukvårdsförsäkring (eftersom din COBRA slutade, säger), garanterar HIPAA att det nya försäkringsbolaget täcker befintliga villkor under förutsättning att du har haft kontinuerlig vård täckning utan raster längre än 63 dagar under de senaste 18 månaderna. (Läs mer om att köpa privat sjukförsäkring för mer om privat försäkring.)

Scenario 3: Byta försäkringsleverantörer
Under det tredje scenariot, om du hade en försäkringsplan som du köpte på egen hand som inte är ansluten till din arbetsgivare, kan du ha problem med att hitta täckning för en befintlig behandling om du vill byta försäkringsleverantörer. Privatförsäkring kanske kan se tillbaka på dina medicinska register och avslå att täcka dig även om villkoret att du hade behandlats för många år sedan. Tänk på att försäkringsgivare tjänar vinst när deras kunder inte blir sjuka, så att ta på sig en riskabel kund är inte i deras bästa ekonomiska intressen. Med tanke på detta, om du för närvarande behandlas för ett medicinskt tillstånd eller har haft ett allvarligt tillstånd tidigare, kan det vara en verklig utmaning att hitta ett nytt försäkringsbolag.

Experimentell procedur

Det kan vara en svår utmaning att få sjukförsäkringsskydd när du har ett tidigare tillstånd kan vara en svår utmaning, men att få försäkringsbolaget att betala för en experimentell behandling kan ibland vara omöjligt. Experimentella förfaranden kategoriseras efter en mängd olika definitioner.

Till exempel är "inte allmänt accepterat av det medicinska samfundet" en vanlig fras som används i samband med experimentella procedurer. Dessa undersökande behandlingar är ofta en del av ansträngningen att utveckla behandling och botemedel mot allvarliga sjukdomar, till exempel cancer. Men de är ofta också ganska dyra, så försäkringsbolag har ett ekonomiskt incitament att vägra täckning. Olika stamcellsbehandlingar är ett exempel på den typ av procedur som kan falla i denna kategori.

Läs din policyinformation om du vill ta reda på vilka procedurer din vårdleverantör kategoriserar som experimentell. Om du inte hittar informationen i det material du har, kontakta din leverantör och be om en skriftlig översikt över täckningsprinciperna.

Om du söker behandling för ett förfarande som kategoriseras som experimentellt och därför avslås av din försäkringsleverantör kan du överklaga beslutet. Om du förlorar överklagandet kan du ta ärendet till domstol, även om rättssystemet ofta släpper fram mycket långsamt, vilket kan vara skadligt för någon som är allvarligt sjuk.

Poängen

För att undvika de komplikationer som följer med ett tidigare tillstånd, vidta alla nödvändiga åtgärder för att upprätthålla hälso- och sjukvårdstäckningen. När du byter jobb kan du registrera dig för ny täckning omedelbart (eller så snart ditt företag tillåter det) för att undvika en paus på mer än 63 dagar. Om du tappar jobbet kan du registrera dig för COBRA för att fortsätta dina fördelar. Om din COBRA-täckning upphör innan du hittar en ny arbetsgivare, köp privat sjukförsäkring. Om allt annat misslyckas, kontakta din statliga försäkringskommissionär för att lära dig om statens riskpoolförsäkringsprogram.

Mer information finns i Introduktion till försäkring: sjukförsäkring och hitta säker och prisvärd sjukförsäkring efter arbete .