Hälsounderhållsorganisation (HMO)
En individ som behöver säkra sin egen sjukförsäkringsplan kan hitta en mängd olika sjukförsäkringsleverantörer med unika funktioner. En typ av försäkringsleverantör som är populär på sjukförsäkringsmarknaden är hälso-underhållsorganisationen (HMO), som inkluderar ett nätverk av läkare under dess täckning.
En hälsounderhållsorganisation (HMO) är ett nätverk eller organisation som tillhandahåller sjukförsäkringsskydd mot en månads- eller årsavgift. En HMO består av en grupp leverantörer av medicinska försäkringar som begränsar täckningen till medicinsk hjälp som ges från läkare som ingår i HMO: s kontrakt. Dessa kontrakt gör det möjligt att lägre premier eftersom sjukvårdsleverantörerna har fördelen att ha patienter riktade till dem, men dessa kontrakt lägger också till ytterligare begränsningar för HMO: s medlemmar.
När du beslutar om du ska välja en HMO-plan bör du ta hänsyn till kostnaderna för premier, kostnader utanför fickan, om ditt medicinska tillstånd kräver specialiserad vård och om det är viktigt att ha din egen primära vårdgivare.
Hur en HMO fungerar
En HMO är en organiserad offentlig eller privat enhet som tillhandahåller grundläggande och kompletterande hälsotjänster till sina abonnenter. Organisationen säkerställer sitt nätverk av vårdleverantörer genom att ingå avtal med primärvårdsläkare, kliniska anläggningar och specialister. De medicinska enheterna som ingår avtal med HMO betalas en överenskommen avgift för att erbjuda en rad tjänster till HMO: s abonnenter. Den överenskomna betalningen gör det möjligt för en HMO att erbjuda lägre premier än andra typer av sjukförsäkringsplaner samtidigt som man håller en hög vårdkvalitet från sitt nätverk.
HMO-abonnenter betalar en månatlig eller årlig premie för att få tillgång till medicinska tjänster i organisationens nätverk av leverantörer men är också begränsade till att få vård från dessa avtalade medicinska leverantörer. En försäkrad person måste få sin vård och tjänster från läkare under HMO-nätverket, men viss sjukvård utanför nätverket kan täckas under HMO. Dessa typer av tjänster inkluderar akutvård och dialys.
Dessutom kan täckning under en hälsounderhållsorganisation kräva att den försäkrade bor eller arbetar i planens nätverksområde för att vara berättigad till täckning. I de fall en abonnent får akut vård när han är ute i HMO-nätverket kan HMO täcka kostnaderna. Eventuell vård utanför nätverksvård som mottas kommer att betalas ur fickan.
Förutom de låga premierna finns det vanligtvis låga eller inga självrisker med en HMO. Istället debiterar organisationen ett belopp, känt som en återbetalning (co-betala), för varje kliniskt besök, test eller recept. Återbetalningar i HMO: er är vanligtvis låga och uppgår till $ 5, $ 10 eller $ 20 per vård, vilket minimerar kostnaderna utanför fickan och gör HMO-planer överkomliga för familjer och arbetsgivare.
Den försäkrade måste välja en primärvårdsläkare (PCP) från nätverket för lokala vårdleverantörer enligt en HMO-plan. En primärvårdsläkare är vanligtvis en individs första kontaktpunkt för alla hälsorelaterade problem. Detta innebär att en försäkrad person inte kan träffa en specialist om inte PCP hänvisar dem till en specialist.
Vissa specialiserade tjänster, som screening mammogram, kräver emellertid inte hänvisningar. En specialist som en försäkrad person hänvisas till faller vanligtvis inom HMO: s täckning, och de tjänster som tillhandahålls av specialisten kommer att omfattas av HMO-planen efter det att kopiering har gjorts. En abonnent kommer att meddelas om hans primärvårdsläkare lämnar nätverket, i vilket fall kommer han att behöva välja en annan läkare inom HMO-planen.
Key Takeaways
- En hälsounderhållsorganisation (HMO) är ett nätverk eller organisation som tillhandahåller sjukförsäkringsskydd mot en månads- eller årsavgift, som består av en grupp sjukförsäkringsleverantörer som begränsar täckningen till medicinsk hjälp som ges från läkare som ingår i HMO: s kontrakt. .
- Dessa kontrakt gör det möjligt att lägre premier eftersom hälsovårdsleverantörerna har fördelen att ha patienter riktade till dem, men dessa kontrakt lägger också till ytterligare begränsningar för HMO: s medlemmar.
- HMO-planerna kräver att deltagarna får medicinsk vårdtjänst från en tilldelad leverantör som kallas primärvårdsläkaren (PCP).
Preferred Provider Organization (PPO) kontra HMO-planer
HMO-planerna kräver att deltagarna får medicinsk vårdtjänst från en tilldelad leverantör. En föredragen leverantörsorganisation (PPO) är på liknande sätt ett arrangemang för medicinsk vård där läkare och tjänster tillhandahåller tjänster till prenumererade kunder till reducerade priser. PPO-medicinska och vårdgivare kallas föredragna leverantörer.
Deltagarna i PPO kan använda sig av alla leverantörer inom deras nätverk. Vård utanför nätverket finns tillgängligt men kommer att leda till högre kostnader för den försäkrade. Till skillnad från en PPO kräver HMO: s planer att deltagarna får medicinsk vårdtjänst från en tilldelad leverantör.
Båda programmen möjliggör specialtjänster. Emellertid måste den utsedda läkaren för primärvård tillhandahålla en remiss till specialisten enligt en HMO-plan. PPO-planer är de äldsta och på grund av deras flexibilitet och lägre kostnader utanför fickan, den mest populära hanterade vårdplanen från och med 2018.
Point-of-Service (POS) kontra HMO-planer
En serviceplan (POS) är som en HMO eftersom den kräver att försäkringstagaren väljer en läkare inom primärvård i nätverket och får remisser från den läkaren om de vill att planen ska täcka en specialists tjänster. Och en serviceplan är som en PPO genom att den fortfarande ger täckning för tjänster utanför nätverket, men försäkringstagaren måste betala mer än om de använde tjänster i nätverket.
POS-planen kommer dock att betala mer för en tjänst utanför nätverket om den hänvisas av primärvårdsläkaren än om försäkringstagaren går utanför nätverket utan remiss. Premierna för en POS-plan faller mellan de lägre premier som erbjuds av en HMO och de högre premierna för en PPO.
POS-planer kräver att försäkringstagaren betalar med, men samarbete i nätverket är ofta bara 10 till 25 dollar per möte. POS-planer har inte heller avdrag för tjänster i nätet, vilket är en betydande fördel jämfört med PPO: er.
Dessutom erbjuder POS-planer landsomfattande täckning, vilket gynnar patienter som reser ofta. En nackdel är att egenföretag utanför nätverket tenderar att vara höga för POS-planer, så att patienter som använder tjänster utanför nätverket kommer att betala hela vårdkostnaden ur fickan tills de når planens avdragsgilla. Dessutom skulle en patient som aldrig använder en POS-plan utanför nätverkstjänster förmodligen ha det bättre med en HMO på grund av dess lägre premier.
Jämför investeringskonton Leverantörs namn Beskrivning Annonsörens upplysning × Erbjudandena som visas i denna tabell kommer från partnerskap från vilka Investopedia erhåller ersättning.