Varför sjukvård är bruten i USA

"Vi säger:" Vi vill ha längre livslängd, vi är villiga att betala för det ", sa Anupam Jena till Investopedia i början av augusti. "Om våra förväntningar var större än andra länder, kan det mycket väl vara en avvägning vi var villiga att göra."

Det finns dock ett problem, förklarar ekonomen och Harvard Medical School lektor i hälsopolitik och Massachusetts General Hospital läkare: även om USA spenderar mer per capita på sjukvård än andra rika länder, är våra förväntade livslängder desamma eller sämre. Dessutom är alternativ till normala vårdplaner inte effektiva.

Enligt OECD spenderar USA $ 9 892 per person på sjukvård, vilket är mycket mer än klubbens genomsnitt på 3 997 $ (vid köpkraftsparitet).

Ändå är livslängden vid födseln 78, 8 år, kort från OECD: s 80, 6-års genomsnitt.

Det blir inte heller billigare om nuvarande trender håller. Den medicinska komponenten i konsumentprisindex (KPI) har stigit mycket snabbare än det totala indexet under de senaste åren, vilket innebär att medicinsk inflation överträffar den totala inflationen.

Naturligtvis behöver få amerikaner se statistiken för att vara övertygade om att deras hälso-och sjukvårdssystem är slut, särskilt om de behöver en EpiPen, har någonsin försökt ta reda på vad ett test kommer att kosta, eller sett nyheterna när som helst i juli . Att det finns ett problem är tydligt. Det är mycket mindre tydligt vad exakt det problemet är.

Investopedia räckte ut till tre hälsoekonomer och en farmaceut-vände-företagare för att få sina diagnoser. De träffade på sju stora källor till dysfunktion.

1. Informationsasymmetri

Att gå till läkaren "är inte som att köpa en bil eller köpa ett kylskåp, " säger Jena. "Du kan väga alla alternativ, du förstår vad det innebär för ett kylskåp att ha en ismaskin som gör det eller gör det, men det är mycket svårare att säga, " ja, jag är inte säker på om denna behandling kommer eller inte arbete, "eller" behöver jag verkligen få min canceromsorg på ett Harvard-sjukhus? "

Ekonomer hänvisar till detta problem som informationsasymmetri. Problemet finns i mer eller mindre utsträckning på marknaden för nästan alla varor eller tjänster, men det är särskilt akut inom sjukvården. Om bilar är komplicerade och felaktiga är de ingenting jämfört med människokroppen. Mekanik besitter en betydande mängd specialkunskaper, men läkare är enligt lag skyldiga att genomgå många års utbildning, få avancerade examina och sedan arbeta i övervakade miljöer. Deras patienter, hur som helst kunniga, känner sällan tillräckligt för att känna sig bekväma ifrågasätta en läkares rekommendationer. När konsumenterna känner sig tvungna att köpa vad som säljare rekommenderar - insatserna är trots allt höga - tenderar priserna att växa uppåt.

Denna obalans är mest synlig i läkemedelspriser. Michael Rea, en farmaceut och VD för Rx Savings Solutions, säger att en marknad är effektiv om "människor har tillgång till information på ett sätt som de kan smälta, bearbeta och fatta beslut av. Och med receptbelagda läkemedel är det bara inte fallet. " Han skramlar av ett antal faktorer som lerar om vattnet: rabatter, benchmarkprissättning, AWP, MAC, WAC (det är genomsnittligt grossistpris, högsta tillåtna kostnad och grossistkostnad för anskaffning, som är "något godtyckliga" och inte "nödvändigtvis betyder" något").

Rea använder blodtrycksmediciner som exempel. Även om "vi har exakt samma förhållanden och i övrigt är samma, " kan det bästa valet variera "på grund av hur din försäkringsplan fungerar och hur min gör och hur det föredrar läkemedel." Det är inte så enkelt, tillägger han, som "om du bara gjorde det så skulle allt vara okej."

2. Problemet med huvudagenten

Närmast relaterat till problemet med informationsasymmetri är det huvudsakliga agentproblemet. Läkaren är den med bästa information om vad som är en patient och vilken behandling som patienten behöver. Patienten kommer sannolikt att följa läkarens rekommendation, eftersom det är den bästa informationen som finns tillgänglig för dem. Men läkaren är inte den som betalar för behandlingen. "Huvudmannen" (patienten) sitter fast med räkningen för det val som "agenten" (läkaren) gör för deras räkning. "En läkare står inte för kostnaderna när de bestämmer sig för att beställa testet, " säger Jena, "när de beslutar att skicka dig till sjukhuset."

I vissa fall ignorerar läkare medvetet kostnaderna för de tester och behandlingar de beställer - om de till och med känner till dem - för att fokusera på att ge vård. I andra fall uppmuntrar dåligt strukturerade incitament sjukvårdsleverantörer att svälla. "Betalningar är baserade på mängden tjänster de tillhandahåller, " säger Marah Short, biträdande chef för Center for Health and Biosciences vid Rice University's Baker Institute, "och det finns inget bra mått på kvalitet."

3. Konsolidering

Erin Trish, biträdande forskarprofessor vid University of South California, Schaeffer Center for Health Policy and Economics, spårar en annan orsak till sjukvårdens dysfunktion till en trend som har ökat hastighet de senaste decennierna: konsolidering. "Så redan på 90-talet ägde de flesta sjukhus oberoende, ensamma sjukhus, " säger Trish. Varför exakt samverkan började är inte säkert, men en teori är att uppkomsten av hanterad vård slutade ett system under vilket "läkaren eller sjukhuset bara fakturerade försäkringsgivaren för vad de gjorde och försäkringsgivaren betalade det."

Under ett tag, säger Trish, ökade sjukvårdsutgifterna i en långsammare takt, men leverantörerna "gillade inte vart detta var på väg." Sjukhus började bilda kedjor och processen accelererade på 2000-talet. Idag är sjukhus "en otroligt konsoliderad marknad", vilket gör att de kan ta ut mer.

4. Kostnadsisolering

Ett annat problem som Trish identifierar är utbredd okunnighet om hur dyr sjukvård faktiskt är. "Det finns en isolering från kostnaden på många sätt, särskilt bland personer med privat försäkring genom sina arbetsgivare." Liksom med sjukhuskonsolidering är historien till stor del skylden. Under 1940-talet använde Franklin D. Roosevelt presidentvalet under krigstiden för att frysa löner - med undantag för "försäkringar och pensionsförmåner." Eftersom arbetskraften var knapp, rusade företag till varandra med generösa sjukförsäkringar. Då beslutade IRS att arbetstagare inte var tvungna att betala skatt på premier som deras arbetsgivare betalade, och från 1940 till 1946 tredoades andelen amerikaner med sjukförsäkring till 30%.

Det tog inte lång tid för systemet att förankras. "Min gissning, " säger Trish, "skulle vara att om du undersökt den genomsnittliga personen som får sin sjukförsäkring genom sin arbetsgivare, har de förmodligen inte någon bra känsla för vad den sjukförsäkringspremien kostar och hur mycket deras arbetsgivare är som faktiskt bidrar till premierna. "

Denna isolering från de verkliga kostnaderna för hälso- och sjukvård är dock inte begränsad till de som får försäkring genom arbetsgivare. Enligt ett nyligen genomfört arbetsdokument från National Bureau of Economic Research av Amy Finkelstein från MIT och Nathaniel Hendren och Mark Shepard från Harvard är anmälda i Massachusetts subventionerade försäkringsutbyten beredda att betala endast ungefär hälften av sina egna förväntade medicinska kostnader.

5. Tradeoff med innovationsåtkomst

För att förklara varför sjukvården - och läkemedel i synnerhet - är så mycket dyrare i USA än någon annanstans, pekar Jena på de stora pengar som potentiella läkemedelstillverkare finner på den amerikanska marknaden.

"De flesta hälsoekonomer skulle vara överens om att sjukvårdsutgifterna och tillväxtutgifterna för hälso- och sjukvård kommer från nya innovationer inom hälso- och sjukvården, " säger han och ger koronarstent och hepatit C-medicinen Sovaldi som exempel. "Om du tänker på vad som driver innovation inom hälso- och sjukvård, som i någon annan sektor, kommer det att bli vinst. Så när vinsterna är högre stimuleras företagen att investera i en teknik."

USA är ungefär hälften av världsmarknaden för sjukvård, så det är en avgörande källa till dessa vinster. Jena säger att när ett land med liknande rikedom per capita som USA - Schweiz eller Nederländerna, till exempel - pressar ned läkemedelspriserna, fortsätter innovationerna fortfarande, eftersom vinsterna från dessa länder är "en droppe i hinken. " Men om USA skulle göra detsamma skulle vinsten bli en stor hit och innovationen skulle sakta. Detta är avvägningen för innovationstillträde: Eftersom USA är en så lukrativ marknad måste den välja mellan billig tillgång till läkemedel och löfte om bättre läkemedel längre fram.

6. Free-Rider-problemet

Denna avvägning leder till en relaterad fråga: vad ekonomer kallar fri-rider-problemet. "Det är svårt att ta fram en modell där Storbritannien bör spendera mindre på droger än USA spenderar" per capita, säger Jena. "Det enda skälet som händer är att de inte står inför handeln med innovationstillträde, eftersom de beslut som Storbritannien fattar inte påverkar sannolikheten för framtida innovation."

Med andra ord subventionerar amerikaner billiga läkemedel för andra länder.

Denna dynamik spelar inte bara ut internationellt. Det finns en hel del människor i landet som använder sjukvårdstjänster utan att betala för dem helt: gratis åkare. Affordable Care Act försökte ta itu med gratis ridning på försäkringsmarknaden genom att kräva att alla skaffade sjukförsäkring eller betala en påföljd (snarare än att bara använda akuttjänsttjänster), men i vidare bemärkelse kvarstår problemet. Medicaid och CHIP, skattebetalare-finansierade program som tillhandahåller sjukvård till låginkomsttagare, omfattade över 74 miljoner människor från och med juni.

7. Oelastisk efterfrågan

Att stora delar av landet inte ser sådan gratis ridning som ett problem kommer till hjärtat av varför hälso- och sjukvård är annorlunda. För många är det en mänsklig rättighet, och oförmåga att betala bör inte hindra människor från att få en grundläggande standard för vård. "Vem skulle i sitt rätta sinne säga att vi inte borde täcka människor som är fattiga och inte har tillgång till hälso- och sjukvård om hälso- och sjukvård verkligen var billigt?" säger Jena.

Men hälso- och sjukvården är inte riktigt billig, och många människor i rätt sinne ifrågasätter hur landet kan fortsätta att erbjuda subventionerad vård när kostnaderna ökar. På normala marknader minskar stigande kostnader efterfrågan eftersom konsumenterna finner ersättare eller klarar sig utan. När det gäller hälso- och sjukvård finns det inga ersättare, och att göra utan kan vara ett smärtsamt eller dödligt förslag. Så efterfrågan är inelastisk: om en konsument behöver en behandling, kommer de att gå i skuld för att betala för det eller sträva efter mer kreativa medel. Förutsättningen för det väsentligt amerikanska drama, Breaking Bad, skulle inte ha haft mycket mening utanför USA

"Det är verkligen svårt att säga någon att de inte kommer att få en behandling eftersom de inte har råd, " säger Trish. "Och när du inte är villig att säga nej påverkar det både utgifterna och utnyttjandet som resultat, men också de priser som förhandlas fram."