Vad täcker inte sjukförsäkring?

Att navigera i sjukförsäkring är en monumental uppgift. Det finns något annorlunda med hälso- och sjukvård som skapar ett byråproblem bland de många olika deltagarna i systemet, och det mest slående är att konsumenten inte har något att säga om vilka tjänster som tillhandahålls, vilka tjänster som omfattas och hur mycket han eller hon i slutändan kommer att ansvara för för att betala. Det är inte ett ovanligt scenario att en läkare begär en tjänst, patienten följer läkarnas order, försäkring betalar antingen bara en del eller ingen alls och patienten får hålla påsen - och räkningen.

Ett annat vanligt scenario är en patient som ringer hans eller hennes läkare för att be om priset för ett visst test eller en behandling, bara för att få höra att priset är okänt. Eller som ringer till hans eller hennes sjukförsäkringsföretag för att fråga vad som är den vanliga avgiften för en tjänst - för att avgöra hur mycket av den som ska täckas - bara för att få höra "det beror." Ingen skulle gå in i den lokala elektronikbutiken och köpa en TV utan att få höra priset - men inom medicinsk vård är det i princip vad patienter förväntas göra.

För att vara rättvis har sjukförsäkringsbolagen, traditionellt känt som en slags portvakt för hälso- och sjukvården, erkänt detta och har under de senaste åren försökt förbättra prisöppenheten. Trots dessa ansträngningar finns det många fallgropar som är förknippade med sjukförsäkringsskyddet och att lära sig att navigera runt dessa borde göra för en mer utbildad sjukvårdskonsument.

Key Takeaways

• Sjukförsäkring täcker vanligtvis de flesta läkarbesök och sjukhusbesök, receptbelagda läkemedel, välvård och medicinsk utrustning.
• De flesta sjukförsäkringar täcker inte elektiva eller kosmetiska förfaranden, skönhetsbehandlingar, narkotikamissbruk eller helt ny teknik.
• Om hälsotäckning nekas, försäkringstagare och överklagar undantag eller ersättningar baserade på en individs situation och prognos.

Medicare - färdplanen

Medicare ger mest insikt i täckta fördelar för konsumenterna. Medicare-systemet är ett federalt drivet sjukförsäkringssystem som främst beviljas amerikanska medborgare 65 år och äldre. I allmänhet är grunden för all sjukförsäkringsförmånsdesign Medicare-systemet. Många kommersiella sjukförsäkringar modellerar grundläggande planfördelar efter de fördelar som beviljas till Medicare-mottagare. Fokus ligger på hälsa och välbefinnande snarare än sjukdom; årliga fysiska undersökningar täcks inte helt av Medicare och behandling för allvarliga sjukdomar kräver vanligtvis en sambetalning eller samförsäkring. När den grundläggande plankonstruktionen är inställd läggs andra fördelar till beroende på planens sponsorskrav (t.ex. en arbetsgivare).

För att förstå grunderna i vad som täcks under Medicare-planen kan du besöka webbplatsen medicare.com. Medicare är inte ett "tidigt adopter" -system; därför är de flesta nya tekniker vanligtvis inte täckta alls, eller lika robust som andra, mer tidtestade tekniker. Ett exempel är läkemedelseluerande stent kontra nakna metallstentar vid hjärtprocedurer eller keramiska höftersättningar jämfört med traditionell metall. Det är mycket lättare att få täckning för beprövade förfaranden snarare än de som potentiellt kan betraktas som "testförfaranden." På liknande sätt är det täckta laboratorietester som ofta ligger efter den senaste tekniken. ett exempel är thinprep pap-testet.

Tjänster brukar inte täckas

Även om varje förmånsplan är olika beroende på sponsorns behov och beroende på statliga bestämmelser (varje stat har sin egen försäkringskommissionär), finns det tjänster som vanligtvis inte täcks av de flesta planer.

Skönhetskostnader

Många tjänster som förbättrar det yttre utseendet hos en person, till exempel plastikkirurgi och vissa dermatologiska förfaranden, omfattas ofta inte av typiska planer. Intressant nog, eftersom konsumenter väljer att ha dessa förfaranden, finns det stor prisöppenhet för dem. Om en konsument vill ha hårborttagning av laser kan han ringa valfritt antal leverantörer och var och en kan omedelbart ange ett pris.

Fertilitetsbehandlingar

Dessa kostnader täcks vanligtvis inte av sjukförsäkring, även om sjukförsäkringsbolag är skyldiga att betala för alla tester som krävs för att ställa en diagnos. Detta är emellertid ett av behandlingsområden som skiljer sig åt mellan staterna.

Utanför indikation

Receptbelagda läkemedel testas och godkänns för specifika störningar, såsom autoimmuna sjukdomar. Ibland kan dessa läkemedel förskrivas för störningar som inte finns på "etiketten." I vissa fall kan försäkringsbolaget avvisa att betala för dessa off-label användningar.

Ny teknologi inom produkter eller tjänster

Täckningen av dessa kostnader händer ofta långsamt, särskilt om tekniken inte visar extra fördelar för de extra kostnaderna. Medicinska företag har i uppgift att bevisa att ett nytt läkemedel, produkt eller test ger en mätbar fördel för konsumenten så att kostnaden kommer att förbättra dödligheten eller morbiditetsnivån. Eftersom Medicare inte är en tidig adopter av ny teknik följer andra försäkringsplaner i allmänhet och väntar på mer data innan de inkluderas i de täckta fördelarna.

Tillflykt

Även om det inte finns tjänster som vanligtvis inte omfattas, finns det "speciella fall" där försäkringsbolag gör undantag och täcker dessa tjänster. I många fall där tjänster inte omfattas finns det dock flera andra åtgärder som konsumenterna kan vidta.

• I de fall en ny teknik ger ytterligare fördelar jämfört med den äldre tekniken, försöker konsumenterna flera saker för att få försäkringsbolaget att betala. Många försäkringsbolag kräver läkare att "bevisa" varför det dyrare förfarandet eller produkten är mer fördelaktigt. Dessutom kan ofta ett försäkringsbolag betala ett specifikt belopp för en procedur och patienten kan betala skillnaden för att få den nya tekniken - med andra ord, delvis täckning är tillgänglig. Det första steget i denna process är att diskutera täckningen med försäkringsbolaget, fastställa vad som ska täckas och ha ett avtal med läkaren om den totala kostnaden och vad som kommer att krävas av dig.
• Många nya läkemedel eller tjänster som introducerats på marknaden genomgår tester för att testa ytterligare fördelar eller användningar. Konsumenter kan försöka komma in i en av försöken och få tjänsten eller produkten som en del av rättegången. Men trots att varje försök är utformad på olika sätt, har många en grupp deltagare som får en "placebo", en falsk behandling, så du är inte garanterad läkemedlet eller tjänsten. Din läkare bör kunna hjälpa dig att lära dig alla tillgängliga studier eftersom FDA kräver en lista över läkemedelsförsök (kliniska studier.gov).
• Sjukförsäkringsbolag erbjuder försäkrade möjlighet att köpa en ryttare, en extra försäkringsfunktion, för en specifik täckt förmån. Dessa ryttare kan dock vara kostsamma och kanske inte kan köpas för alla behandlingar.
• Försäkrade personer kan bestrida ett avslag från ett försäkringsbolag. Varje försäkringsbolag måste förse en försäkrad med det förfarande som krävs för att överklaga. Om överklagandeprocessen resulterar i ytterligare avslag, kan den försäkrade konsumenten dessutom vädja till den statliga försäkringskommissionen för en granskning av ärendet. Processen kan vara lite lång men är ofta utan kostnad för den försäkrade personen.

Andra fallgropar

Vissa läkarkontor hjälper konsumenterna att navigera genom försäkringslaze för att bestämma täckningen. Som konsument rekommenderas det dock att du pratar direkt med försäkringsbolaget för att bekräfta att förfarandet täcks. Trots denna rekommendation kommer försäkringsbolagen ibland inte att prata med medlemmen, och endast med läkarmottagningen, en ganska frustrerande upplevelse. Men uthållighet lönar sig i allmänhet.

Det finns många andra fallgropar med försäkringsskydd som konsumenterna måste vara medvetna om. Några av de vanligaste är:

• Förhandsgodkännande är ett område av vikt att vara uppmärksam på, eftersom många försäkringsplaner kräver det för särskilda förfaranden.
• I nätverk kontra utanför nätverket: Många försäkringsplaner är utformade med läkare och anläggningar i nätverket. Dessa nätverksleverantörer har ofta ett avtal förhandlat med försäkringsbolaget för att betala ett avtalat pris för olika tjänster. Se till att alla komponenter för en procedur täcks. Kontrollera till exempel att inte bara en kirurg och sjukhuset är i nätverk utan också anestesiologen. Se till att testerna skickas till ett nätverk eller ett föredraget laboratorium.
• Kostnaden och täckningen av receptbelagda läkemedel varierar beroende på en planformulär. Formuläret, som vanligtvis finns på en sjukförsäkrings webbplats, beskriver billigare läkemedel via nivå 1 jämfört med nivå 3, ersättningar eller generiska versioner av läkemedlen. Vissa specialläkemedel, som injicerbara läkemedel, kan också kräva ytterligare förhandsgodkännande innan försäkringsbolaget kommer att betala för dem.

Poängen

Att förstå och arbeta inom riktlinjerna för sjukförsäkring är komplicerat. Många företag ger medlemmarna tillgång till en enorm mängd information på säkra webbplatser. Denna information kan hjälpa medlemmarna att välja en läkare eller anläggning, granska läkemedelsformuläret och lära sig annan intressant information. Men att förstå vad som är en täckt förmån är det bästa sättet att ha en direkt diskussion med en försäkringsrepresentant. När allt fler av sjukvårdskostnaderna pressas till medlemmen, bör allt fler av "shopping" -beslutet fattas av medlemmen.